Instrumento publicado en 1969 y construido específicamente para su uso con población anciana. Recoge información sobre ocho ítems:
— Usar el teléfono.
— Ir de compras.
— Preparar la comida.
— Realizar tareas del hogar.
— Lavar la ropa.
— Utilizar transportes.
— Controlarla medicación.
— Manejar el dinero.
Hay dos posibilidades de puntuación; puntuación dicotómica: varía entre 0 y 8 puntos, y puntuación lineal: varía entre 8 y 31 puntos; correspondiendo 8 puntos a la máxima dependencia; entre 8 y 20 precisa ayuda para la realización de las tareas, y más de 20 dependiente para las actividades instrumentales de la vida diaria.