1- En général, comment décririez-vous votre relation avec votre conjoint ?

→ Sans tension / Assez tendue / Très tendue

2- Comment vous et votre conjoint arrivez-vous à résoudre vos disputes ?

→ Sans difficulté / Assez difficilement / Très difficilement

3- Les disputes avec votre conjoint font-elles que vous vous sentez rabaissée ou que vous vous sentez dévalorisée ?

→ Jamais / Parfois / Souvent

4- Les disputes avec votre conjoint se terminent-elles par le fait d'être frappée, de recevoir des coups de pieds ou d'être poussée (bousculée) ?

→ Jamais / Parfois / Souvent

5- Vous êtes-vous déjà sentie effrayée par ce que votre conjoint dit ou fait ?

→ Jamais / Parfois / Souvent

6- Votre conjoint vous a-t-il déjà maltraitée physiquement ?

→ Jamais / Parfois / Souvent

7- Votre conjoint a-t-il déjà abusé de vous psychologiquement ?

→ Jamais / Parfois / Souvent

8- Votre conjoint a-t-il déjà abusé de vous sexuellement ?

→ Jamais / Parfois / Souvent